[별지 제1호 서식]

(앞면)

품 질 인 증 신 청 서 (재 제 조 제 품)
신 청 인		①업 체 명			②전화번호
					③FAX
					④E-mail
		⑤대표자명			⑥사업자등록번호
		⑦주 소
⑧신청제품명
⑨신청제품 사양
「환경친화적 산업구조로의 전환촉진에 관한 법률」제22조의 규정에 의한「재제조제품 품질인증요령」제13조에 따른 품질인증을 받고자 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 평 가 기 관 귀 하
첨부서류	신청인 제출서류			담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)			수수료
	1. 신청 재제조제품에 관한 설명서(첨부자료 참조) 1부 2. 신청 재제조제품의 교체부품 내역에 관한 서류 1부 3. 공인규격에 따른 인증 및 공인기관의 품질인증, 특허 등을 획득한 경우 그 증빙서류 1부			1. 사업자등록증 또는 공장등록증 사본 1부			없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                        (뒷면)

신 청 인				협 조 기 관
				산업통상자원부, 환경부, 전문연구기관, 평가기관, 공인․시험연구기관
	신청서		제 출		접 수
					서류심사
					인증심사 (제품 및 공장)
					심 의
					결 정
			통 보

[별지 제1호 서식의 첨부자료]

신청제품에 관한 설명서

□ 신청제품명 (영문명) :

□ 신청업체 일반현황

업 체 명 (영문)		○○○○○○○ (○○○○○○○○)					대 표 자 (영문)
소 재 지 (영문)							전화번호
종업원수				자 본 금			주생산품
총 매출 (백만원)		(직전년도) (금년실적, 계획)				총 수출 (천＄)	(직전년도) (금년실적, 계획)
신청제품 매 출 (백만원)		(직전년도) (금년실적, 계획)				신청제품 수 출 (천＄)	(직전년도) (금년실적, 계획)
주거래처
타인증실적		KS, 우수특허제품, 기술개발지원제품 등
업체 담당자			연락처		전화 :		e-mail :
					H.P. :		홈페이지 :

□ 신청제품 개요

ㆍ 신청제품 기술 내용

-  재제조 공정 메뉴얼 (작업 표준서)

-  해체 및 부품 교체를 위한 전용공구 개발(각종 JIG, 치 공구)

-  재제조 제품 불량률, 성능저하요인 분석 및 개선 메뉴얼

-  기타 고유기술 개발 절차

-  생산설비, 검사/측정 장비

-  성능을 확인할 수 있는 시험 설비

(제 2 쪽)

항 목	기준 값	신청제품 성능	비고

□ 신청제품 내용

□ 신청제품의 시장성

ㅇ 시장점유율

년 도	매 출 액	국내시장 점유율(%) (금액 : 천원)	세계시장 점유율(%) (금액 : ＄)
전년도
금년도
차기년도 (예상)

ㅇ 판매실적

판매처	판매수량	구매처 주소	전화번호 (팩스번호)	구매처의 사용담당자
				부서 : 성명 :

□ 신청제품과 관련된 산업재산권 보유현황

구 분	등록 또는 출원 출원번호(일자)	제 목	등록 또는 출원내용 요약
특 허
실용신안

※ 본 설명서에 기재한 내용을 입증할 수 있는 관련자료 사본과 신청제품의 우수성을 입증할 수 있는 자료를 첨부하면 평가시 참고자료로 활용함